言い訳しながら報告します

現役の学校栄養士が写真とイラストで報告する、言い訳の日々。

 

ヒヤリ・ハット


Category: 給食の話   Tags: ---
20110302注意


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2月中旬、北海道岩見沢市の給食施設で食中毒が発生した。

おおよその原因や対応についての報道が落ち着いてきたので、改めて一通り新聞やニュースを読み返してみた。

原因はブロッコリーサラダ(サラダ材料はブロッコリーと人参)。
サルモネラ菌による食中毒。
両野菜から菌は検出されず、野菜を和えるために使用した回転釜のシャフトから、発症者と同じ遺伝子型のサルモネラ菌が検出。
よって、食中毒発生の汚染源は回転釜のシャフトと考えられる。


サルモネラ菌による食中毒
細菌性食中毒の感染症(飲食物に菌が付着している菌そのものにより発症する)
主な原因食品は卵・肉類とその加工品。まれに納豆、かまぼこ、餡なども原因となる。
潜伏期間は通常10~24時間。下痢、発熱、嘔吐、腰痛、時に発熱で1~2日で回復するが、重症の場合、脱水症状やショック症状で死亡(1%前後)



最終的に発症者は1000名を越えた大きな事件になってしまった。
また、市の共同調理場から各学校に配送するセンター方式のため、小・中学校で感染が広がってしまったのだろう。

発症した小・中学生、教職員は重篤な症状の方がほとんどいらっしゃらなかったこと、快方に向かわれているとのことで、大変な思いをされただろうけどホッとしている。

詳しいことはネットニュースでも分ると思うので、同じ学校給食の現場に立つ者としての考えなのだけど・・・

ひとつは、感染源が特定されたことが大きなポイントだと思う。
食中毒は時として原因不明・・・つまり食材、料理、機材、調理員、外部からの持ち込みなどなど・・・、発症原因が特定されない事がある。

以前、病原性大腸菌が原因の食中毒になった施設があった。しかし、原因は特定されなかったらしい。そうなると、保護者の目はいつまでたってもグレーのままで「本当は給食なんじゃないの?」という目で見られ続けたという。

もちろん、食中毒は出してはいけない。

しかし、もし発生してしまった時、原因が特定されないとどうなるだろうか?
そこで働く人、納入する業者、食材料、調理する器具類、食べる人・・・すべての事項が何となく納得できないままとなってしまう。
また、特定されないから「気をつけましょう」だけで、必要な施設の改善や衛生概念の徹底などの機会を逃してしまうこともあるかもしれない。

あってはならないことではあるし、本来ならば事故が発生する前に何らかの手だてをしなければならないこともあっただろう。
岩見沢の給食施設も、築30年程経過した今の衛生基準を満たした施設ではなかったらしい。
しかし、同じ様な施設は北海道内だけでなく日本全国、もちろん東京にだってあるはず。

では、なぜ事故は起こってしまったのだろうか?

「ヒヤリ・ハット」という言葉を聞いたことがある方もいらっしゃると思う。

これは主に医療現場で使われていた言葉だけど、給食現場でも安全・衛生管理をする時に使われる。
別名「インシデント」とも言われるもので、アクシデント(予定外のことで起こってしまった事故)には至らないけど、ヒヤリとしたりハッとしたりする経験。
例えば、アレルギー食の除去食と常食を取り違え配膳寸前に気づいて訂正した、など。
ヒヤリ・ハット(ウィキペディアのサイト)

ヒヤリとしたりハッとする経験は、誰にでもあると思う。
しかし、現場では、これを個人の情報だけでなく、共通の注意喚起事項として報告し、対策をたてることで未然に防げる事故も多々ある。
そのため、ヒヤリ・ハット記録と言われるインシデント・レポートも重要な役割を持っているだろう。

このくらい、いつもやってることだから・・・それがある時、ヒューマンエラー(人間の過誤(ミス)、人為ミス)となって大きな事故に繋がることも・・・

やってはいけない事、やらなければいけない事の共通理解をすることで、防げる事故もあるはずだ。
こう考えると、職場内での情報公開は、安全や衛生管理にとって欠かせないものだろう。

食中毒は起こってから「あの時こうしていれば」では遅い事故。
しかし、教訓として、多くの給食施設は衛生管理について改めて考えるきっかけともなる。

人がやる事は常にミスがあり、絶対はない。
それを常に頭に入れておかなければいけないということだろう。


20110302オイル缶


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テーマ : 絵日記    ジャンル : 日記


Comments

私の仕事も伝染病などには
気を付ける職場だから
形は違うけど意識はあります。
何も無いように日頃から
気を付けたいです。
 
こんばんは!

回転釜のシャフトって金属製ですよね
食中毒って
管理の悪かった食品とか まな板みたいな見るからに菌の温床になりそうなものとか ちゃんと洗わなかった手からとか 
そんなものが原因かと思っていましたが
鍋釜の類までもとなると・・・
大丈夫か うちの台所?!


 
Re: タイトルなし
せいパパさん、こんにちは!コメントをありがとうございます!

> 私の仕事も伝染病などには
> 気を付ける職場だから
> 形は違うけど意識はあります。

あっ、伝染病となるともっと大変です!いやあ、どれほど気をつけてらっしゃるかと思うと・・・

> 何も無いように日頃から
> 気を付けたいです。

一番大変な思いをするのは発症した方だから、それを考えると・・・。
緊張感って大事ですもんね。私もこのコメントを読ませていただいて、ピシッ!としました。ありがとうございます!
 
Re: タイトルなし
> こんばんは!

ういすてりあさん、こんにちは!コメントをありがとうございます!

> 回転釜のシャフトって金属製ですよね

私も報道写真を見て初めてこの構造の釜を見ました。

> 食中毒って
> 管理の悪かった食品とか まな板みたいな見るからに菌の温床になりそうなものとか ちゃんと洗わなかった手からとか 
> そんなものが原因かと思っていましたが

そう言うものが原因になる事が多いですよね。実際に人間が原因(手洗いの不足とか)が一番問題となる事が多いようです。もちろんまな板もそうです。二次汚染ってヤツですね。だから・・・

> 鍋釜の類までもとなると・・・

洗浄不足なんでしょうか・・・。いずれにしても二次汚染には間違いないかも・・・

> 大丈夫か うちの台所?!

おおおっ、ういぅてりあさん、着地点がここになるとは思いませんでした~!(^^;)
いやあ、これを考えだすと私もちょっと怖くなっちゃいます。
これは気をつけなきゃですよね~、何事も無く平和な家庭生活を過ごしたいものです(^^)
 
おはよ
毎日がインシデント~のアタシ・・・
ま、周囲が気をつけてくれるので大事には至ってないけどね(笑)
それにしても給食の責任重大な事は改めて認識しちゃった事件だったよ!
 
いつも楽しませていただいています。
給食は私にとってはとっても楽しみで嫌いな物なんてなかったです。アメリカの給食はファーストフードのキッズミールの延長みたいな物で日本のバランスの取れた給食とは比べ物にもなりません。美味しい給食の影には
おたぬきさんみたいに裏方で頑張ってくれている方々がいるんですよね。
一生懸命何かをやるって事、アメリカで成功している方達はとても大切な要因だとおっしゃいますけど。。。。日本では時代遅れなんでしょうか。。。
 
おたぬきさん、こんにちは~
金属部分の菌が原因だったんですか!?
大丈夫か? わが家のキッチン。

たしかにちょっと「ん?」って思っても、
「まぁ、大丈夫でしょ」なんてそのままにすると、
ヒヤリ・ハットはやってくる気がします。
で、その情報を共有しないと大きな事故になっちゃうんでしょうね。

神経質になってキィキィしちゃうのもなんですが、
当たり前のことをきちんとやることが大切なのだと改めて思いました。
 
こんにちは^^
写真が!!
いやあ、真面目に衝撃的な張り紙ですね。^^;
しかし、この注意書き一枚のおかげで、大惨事が防げているのかもしれませんね。
そんなことを思うのは、毎日がインシデントなマダムだったりするからかと。^^;
危険の可能性の高いことほど慣れって怖いのかもしれませんね。
これでいいのか!?
マダムも、週に一度は自問自答してみたいと思いました。
 
サルモネラ菌!!
怖いわーーーーっっ
ヘタすると、死んじゃいますよねi-201
それからすると食事を提供する仕事って、本当に
注意が必要!
おたぬきさんも今さらながら、大変なお仕事ですよね。。

今後も、ヒヤリ、ハットに
気をつけながら、
それでなおかつ舌の肥えた子ども達に
美味しい給食っっお願いしますねーー♪ 


 
食中毒が発生した
給食施設でも、我が家よりも毎日「大掃除っか?」って位、
衛生面に気を配っていたはずですよね。

気温や食品の温度が違っていたら
食中毒はおこらなかったのかしら。

いろいろな、状況が重なってしまったのかな。

市の給食施設で作ると効率、費用などで利点が多いのでしょうが
どうしても、作りたてを食べてもらう訳にはいかないですよね。

難しいですね。

 
最初の写真がおかしくて、、、笑
お笑いネタかと勝手に思ったら、、まじめなお話でした。。
ひやりハット体験は、結構ありますが、、食べ物関係のお仕事は、特に大変ですよね。
関わる人数も多いし、ましてや中毒などが発生したら。。
家族の食事のように、ま、、大丈夫か、、ではすまされませんものね。。
もうすぐ給食も終わりでしょうか。。お疲れ様。。いえいえ、、これから締めが大変なのですよね。。
どうぞお体には気をつけて。。Kei
 
私の職場も、食品の製造をしてるので
とても、衛生面には神経を使ってます。
毎回、ロットごとに検査をしてるけど
大腸菌などやブドウ球菌の検査はドキドキもんです(ーー゛)
口に直接放り込み、体内へ入れる大事な栄養素・・・
一歩間違えば毒にもなってしまう
食品を扱う仕事も怖いよね^^
 
Re: おはよ
かぶともさん、こんにちは!コメントをありがとうございます!

> 毎日がインシデント~のアタシ・・・
> ま、周囲が気をつけてくれるので大事には至ってないけどね(笑)

でいんじゃらす~って、大なり小なり日々ありますよね。
私の朝イチのインシデントは2度寝かも~。大怪我になったことはないけどかなり危険度が高いわ。だから後30分でも早く寝ればってレポート書くんだけど、夜になると消去されてる(^^;)

> それにしても給食の責任重大な事は改めて認識しちゃった事件だったよ!

対象人数の桁が違うのと、特定多数が同じものを食べるから、食中毒が起こるとかなりの人数になることがほとんど。私ももう一度気を引き締めなきゃって思ってしまった事件です。
 
Re: タイトルなし
Nobukoさん、始めまして!

> いつも楽しませていただいています。

そう言ってくださって嬉しいです(^^)

> 給食は私にとってはとっても楽しみで嫌いな物なんてなかったです。アメリカの給食はファ
> ーストフードのキッズミールの延長みたいな物で日本のバランスの取れた給食とは比べ物に
> もなりません。

アメリカと聞くと何でも先進国って気がしちゃいますが、給食に関しては日本の方がきめ細かいんですね。NOBUKOさんから、日本の給食に軍配が上がるってお聞きすると、やる気がチャージされます(^^)
ファーストフードで育ったアメリカ人の子供が日本の学校給食を食べたり見たりしたら、どう思うんでしょうね。それもとっても興味があります。

> 美味しい給食の影には
> おたぬきさんみたいに裏方で頑張ってくれている方々がいるんですよね。

もしかすると、日本の裏方の方が食いしん坊が多いのかもしれませんね(^^;)
でも、結果、子供たちが喜んでくれたらそれでよし!でしょうか。

> 一生懸命何かをやるって事、アメリカで成功している方達はとても大切な要因だとおっしゃ
> いますけど。。。。日本では時代遅れなんでしょうか。。。

アメリカで成功してる方って、並々ならぬ努力と勤勉さがありますよね。
日本では一生懸命の姿を見せるのが、やってるぞ!ってアピールみたいに受止めちゃう傾向があるんでしょうか…特に若い世代にとっては…
でも、私も一生懸命な人は無条件で応援したくなるし、打ち込める何かがある人はすごいな~って素直に思っちゃいます。

訪問してくださっただけでなく、コメントもいただいてありがとうございます。
また遊びに来てくださるのをお待ちしています(^^)
 
Re: タイトルなし
> おたぬきさん、こんにちは~

fumieさん、こんにちは~!コメントをありがとうございます!

> 金属部分の菌が原因だったんですか!?
> 大丈夫か? わが家のキッチン。

これって考え出すと、ダイジョブ~?の連続になっちゃいますよね(^^;)
でもその気持ちがあればfumieさん、心配することはないと思いますよ~!

> たしかにちょっと「ん?」って思っても、
> 「まぁ、大丈夫でしょ」なんてそのままにすると、
> ヒヤリ・ハットはやってくる気がします。
> で、その情報を共有しないと大きな事故になっちゃうんでしょうね。

私は時々、冷蔵庫に入っていた肉や魚をクンクンしながら「だいじょぶかい?」なんて尋ねているお間抜けです(^^)
確認って大事なことですけど、それが慣れっこの確認になっちゃうのがいけないんでしょうね。で、分かっちゃいるけどいつもの通りだからですませちゃう。ヒヤリ~、ハッ!がそういうときに生まれてくるんでしょうね。

> 神経質になってキィキィしちゃうのもなんですが、
> 当たり前のことをきちんとやることが大切なのだと改めて思いました。

本当にその通りって思います。当たり前のことって一番大事なんですもんね。
私も改めてキチンと対応するきっかけになりました。
 
Re: タイトルなし
> こんにちは^^

マダム、こんにちは^^、コメントをありがとうございます!

> 写真が!!
> いやあ、真面目に衝撃的な張り紙ですね。^^;
> しかし、この注意書き一枚のおかげで、大惨事が防げているのかもしれませんね。

かなり危険度を含んだ扉…、直せばいいのにってのはナシなんでしょうか?(^^;)でもって、実際に扉が外れたら「書いてあるのに!」となるのでしょうから、事前に事故を防いでくれる優れものであるともいえますよね。
そう考えると我が家の中にも「触るな危険」「開けるな注意」ってところは一杯なので、張り紙が必要かも(笑)

> そんなことを思うのは、毎日がインシデントなマダムだったりするからかと。^^;
> 危険の可能性の高いことほど慣れって怖いのかもしれませんね。

慣れって必要なものだし、経験が慣れを生むのでしょうが、時には他人の目で再確認って必要なのかもしれないですね。だから意見を言いやすい雰囲気の職場作りって大切なのかもしれません。


> これでいいのか!?
> マダムも、週に一度は自問自答してみたいと思いました。

私も見直すきっかけとなった事故なので、きゅっ!と気持ちを引き締めて出直しです(^^)
 
Re: タイトルなし
ランちゃんママさん、こんにちは!コメントをありがとうございます!

> サルモネラ菌!!
> 怖いわーーーーっっ
> ヘタすると、死んじゃいますよね

症状が軽くても、食中毒って食事することへの恐怖が生じてくる可能性があるから、そういうことも考えるとホント、怖いです~!

> それからすると食事を提供する仕事って、本当に
> 注意が必要!
> おたぬきさんも今さらながら、大変なお仕事ですよね。。

食べ物って、体の中に入っていくものだから、やっぱり命に関わる仕事なんですよね。
うううっ、食中毒って責任をヒシヒシ感じちゃう事件です。

> 今後も、ヒヤリ、ハットに
> 気をつけながら、
> それでなおかつ舌の肥えた子ども達に
> 美味しい給食っっお願いしますねーー♪ 

ランちゃんママさんのエールに応えられるよう、舌の肥えた子供たちに、体は必要以上に肥えないような給食、がんばって作っていきます~!(^^)ありがとう♪
 
Re: タイトルなし
にわさん、こんにちは!コメントをありがとうございます!

> 食中毒が発生した
> 給食施設でも、我が家よりも毎日「大掃除っか?」って位、
> 衛生面に気を配っていたはずですよね。

ええ、本当に気を配ってたはずだと思います。でも、どこかに何かあったのでしょうね・・・

> 気温や食品の温度が違っていたら
> 食中毒はおこらなかったのかしら。

ああ、これは本当にそうかもしれません。それでも食中毒が起こってしまったのですから、どこかに落とし穴があったのでしょう・・・

> いろいろな、状況が重なってしまったのかな。

憶測も入るけど、原因は1つじゃないかもしれないですね。
人がする事ですから、ちょっとしたことが重なって大きな事故に・・・かもしれないです。

> 市の給食施設で作ると効率、費用などで利点が多いのでしょうが
> どうしても、作りたてを食べてもらう訳にはいかないですよね。
>
> 難しいですね。

おっしゃる様に、センター方式となると制約は自校炊飯に比べると遥かに多くなると思います。
時間的なものも大きいでしょうから、配送時間に間に合わせるために気が急いてとか。
施設の問題は、給食ではとても大きいです。
限られた中での工夫。でも工夫に限界があることもありというのも現実で・・・

だから時には「出来ない事は出来ない」と断ることも必要なのかもしれないですね。
 
ヒヤリハット、製造現場でもよく使われます。
実際、危険ですし、この一週間入っている現場はメット着用です。

どこにでも通用する言葉ですね。
 
Re: タイトルなし
keiさん、こんにちは!コメントをありがとうございます!

> 最初の写真がおかしくて、、、笑
> お笑いネタかと勝手に思ったら、、まじめなお話でした。。

おおっ、笑っていただけました?私もあの張り紙を見た時には、思わずガッツポーズをしちゃいました(^^;)
ちなみにあの扉の上には「社員食堂」ってプレートが・・・ああ、扉の向こうが見たい!

> ひやりハット体験は、結構ありますが、、食べ物関係のお仕事は、特に大変ですよね。
> 関わる人数も多いし、ましてや中毒などが発生したら。。
> 家族の食事のように、ま、、大丈夫か、、ではすまされませんものね。。

日常生活の中でのヒヤリハットは私もあまたあるけれど、仕事で食べ物を扱うと、自分以外の人の健康に関わる事なので、そのことを忘れちゃいけないのでしょうね。ああ、ホントに気をつけなくては~!

> もうすぐ給食も終わりでしょうか。。お疲れ様。。いえいえ、、これから締めが大変なのですよね。。
> どうぞお体には気をつけて。。Kei

最後まで気を抜かない様に、ですね!安心して食べられる給食、今年一年のシメまでがんばります~!エールをありがとうございます(^^)
 
Re: タイトルなし
ふぃるさん、こんにちは!コメントをありがとうございます!

> 私の職場も、食品の製造をしてるので
> とても、衛生面には神経を使ってます。

あっ、そうでしたよね!衛生面で気を遣われるって言うのはホント、よく分かります。

> 毎回、ロットごとに検査をしてるけど
> 大腸菌などやブドウ球菌の検査はドキドキもんです(ーー゛)

人が関わる事だし、社会的責任もあるし。ドキドキしちゃいます。
検査結果が悪かったら、なんて考えだしたら怖くてしょうがないですよね~。

> 口に直接放り込み、体内へ入れる大事な栄養素・・・
> 一歩間違えば毒にもなってしまう
> 食品を扱う仕事も怖いよね^^

特に不特定多数となると、ドキドキ感は増幅するでしょうね。
食べ物って安心して食べられるのが当たり前ってならなきゃいけないもの。
作る側が当たり前にならない様に。だからドキドキも必要なことなんでしょうね。
 
Re: タイトルなし
まんがいんくさん、こんにちは!コメントをありがとうございます!

> ヒヤリハット、製造現場でもよく使われます。
> 実際、危険ですし、この一週間入っている現場はメット着用です。

製造現場でも、キケンは一杯!
切ったり貼ったり重機を扱ったり・・・、現場で起こりうる危険を回避するためには、ヒヤリハットって大事な考えなのでしょうね。

> どこにでも通用する言葉ですね。

人が関わるところはどこでも危機管理って必要事項でしょうから、除外される様な職場はないでしょうね。
まんがいんくさん、メット着用現場、お気をつけ下さいね。
 
自爆
このブログを読ませてもらった2日ほど前に自爆しました。
なんとタイミングのいい記事掲載?

まさに、ヒヤリ・ハットでした。

植木の枝を切ってて、顔の横の枝が跳ねて目の上にバシッ!

痛っ!と思ったんですが、あまりたいした痛みは続かなかったので、そのまま作業してました。
翌日の夕方頃になんか目が鬱陶しいなと・・・花粉症が始まったかな?

で、鏡を見たら片目がアイシャドー?

目の周りが内出血で青く?

目の中でなくてよかった、ヒヤリ・ハットでした。

利き目は大切にしてるんですが・・・

事故には注意を!



 
Re: 自爆
T'sさん、こんにちは!コメントをありがとうございます!

> このブログを読ませてもらった2日ほど前に自爆しました。
> なんとタイミングのいい記事掲載?
>
> まさに、ヒヤリ・ハットでした。

いいお話での予知だったらいいけど、ヒヤリ・ハットとなると穏やかじゃなかったですね。

> 植木の枝を切ってて、顔の横の枝が跳ねて目の上にバシッ!
>
> 痛っ!と思ったんですが、あまりたいした痛みは続かなかったので、そのまま作業してました。
> 翌日の夕方頃になんか目が鬱陶しいなと・・・花粉症が始まったかな?
>
> で、鏡を見たら片目がアイシャドー?

その時は大したことないって思ってても、後になるとってありますよね。
もっとすごい時には、血が流れてても痛みをあまり感じてなかったら気づかないでいて、周りの人間が大慌てとか・・・

> 目の周りが内出血で青く?
>
> 目の中でなくてよかった、ヒヤリ・ハットでした。
>
> 利き目は大切にしてるんですが・・・

カメラマンさん、目に何かあったら大変ですもんね!いやあ、ホントに紙一重と言ってもいい感じだったのですね、ヒヤリ・ハットで済んでよかったです!

> 事故には注意を!

防げる事故であれば、それなりの事前の注意とかも必要ですもんね。
いやあ、でも大事にならなくてよかったです!
 

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現役の学校管理栄養士の日記です。

管理栄養おたぬき

Author:管理栄養おたぬき
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初心者マークの写真とイラストで給食、日常、おとぼけ話などを書いています。

 
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